L’ALLUCE VALGO O MEGLIO L’AVAMPIEDE VALGO

L’ALLUCE VALGO O MEGLIO L’AVAMPIEDE VALGO

ABSTRACT

In questa breve esposizione viene fatto il punto a 360 gradi sulla problematica dell’alluce valgo e sulle possibili tecniche di correzione. Questo intervento viene spesso sottovalutato nei suoi molteplici aspetti, soprattutto quelli funzionali rendendo a volte i risultati imperfetti o a volte insoddisfacenti. L’Autore, che si occupa solo di chirurgia del piede, fa notare che negli ultimi anni i pazienti che si rivolgono al suo centro sono già stati operati da una a cinque volte a riprova di quanta confusione sia presente intorno a questo frequente e delicato intervento. Sempre l’Autore precisa di essere in linea di massima contrario all’utilizzo di mezzi di sintesi fatta eccezione delle cambre a memoria mediante le quali è ora possibile operare pazienti di tutte le età, anche adolescenti e bambini o soggetti che svolgono intense attività sportive.

Parole chiave: alluce valgo – avampiede valgo – metatarsi – Viladot – alluce rigido osteocondritico

INTRODUZIONE
Spesso eseguiamo interventi molto complessi di estrema difficoltà con eccellenti risultati e immensa gratitudine da parte dei pazienti che appaga il nostro operato e impegno: la sicurezza decisionale, l’ottima manualità e l’abitudine ripetitiva dei gesti chirurgici contribuiscono all’ottimo risultato dell’intervento. Eppure la correzione dell’alluce valgo, peraltro atto chirurgico diffusissimo nel nostro lavoro, lascia spesso il paziente insoddisfatto e lascia noi dubbiosi sulla scelta della tecnica e sulle modalità di esecuzione della stessa. A riprova di quanto affermato segnalo che negli ultimi 6-7 anni i pazienti da noi visti per problematiche di alluce valgo sono per lo più già stati operati in altra sede da una a cinque volte (o più!) a riprova di quanta confusione sia presente intorno a questa frequentissima patologia spesso invalidante. Per chi si occupa solamente di chirurgia del piede senza dubbio l’alluce valgo è la patologia più comune per la quale si viene consultati e assicuro che è rarissimo il caso del paziente pienamente soddisfatto dell’intervento subito. Forse operiamo con eccessiva leggerezza o usiamo le tecniche in modo seriale e non discriminativo o forse sottovalutiamo questo intervento che può migliorare la vita di relazione del paziente o renderla definitivamente precaria.
Non starò certo a dilungarmi sull’anatomia dell’alluce valgo, ma ne vorrei focalizzare alcuni aspetti. La componente genetico-ereditaria è sicuramente presente ma anche la componente ormonale gioca un ruolo particolarmente importante. L’uso e l’abuso di ormoni femminili come la pillola anticoncezionale o la terapia post menopausa forse gioca un ruolo importante nell’aggravamento dell’alluce valgo. Infatti nell’uomo è più frequente l’alluce rigido, ebbene negli uomini che hanno trattato il cancro alla prostata con ormoni femminili è facile notare l’insorgenza di un alluce valgo mentre nelle donne isterectomizzate e quindi con un profilo ormonale più vicino a quello maschile più frequente è una forma di alluce con una spiccata componente di rigidità. Anche le malattie autoimmunitarie giocano un ruolo importante interferendo sulle parti molli delle articolazioni metatarso falangee del piede così come le malattie artro-reumatiche condizionano lo stato delle cartilagini e la presenza di recidive. Siamo poi certi che l’alluce valgo sia primitivo? O non sia la conseguenza di uno squilibrio muscolo tendineo di tipo spastico laterale? Pertanto la componente genetica potrebbe non essere ossea ma la conseguenza di una trazione anomala del primo raggio da parte delle parti molli del compartimento esterno metatarso falangeo durante lo sviluppo scheletrico.
Se noi trazioniamo con ugual forza le briglie di un cavallo l’animale alza la testa, se una briglia tira più dell’altra il cavallo piega la testa; la testa è l’alluce in questione. Il termine alluce valgo inoltre definisce l’aspetto anatomico della deformità, forse quello meno importante, l’anomalia funzionale viene invece definita insufficienza del primo raggio che sta a indicare la parziale o totale perdita di appoggio al suolo della testa del primo metatarso e dell’alluce. Questo fenomeno quasi sempre presente è la conseguenza dell’accorciamento geometrico del primo metatarso che si posiziona in varo e conferisce vari difetti posturali che il cervello mette in atto per minimizzare il disagio della inevitabile metatarsalgia centrale del piede. Le calzature scorrette inoltre giocano un ruolo veramente minimo, oserei dire semplicemente irritativo a maggior ragione se teniamo presente che esistono tribù africane dove tutti camminano notoriamente scalzi ed è presente comunque un’incidenza di alluce valgo dell’80%.
If we pull with equal force the reins of a horse the animal raises its head, if one pulls more than the bridle the horse bends its head: the head is the toe in question. The term also defines the hallux valgus deformity of the anatomical aspect, perhaps less important, but the malfunction is defined as failure of the first ray stands for the partial or total loss of support on the ground of the first metatarsal and the head of ‘toe. This phenomenon is almost always the consequence of shortening the first metatarsal geometry that is positioned in the launch and gives a number of faulty posture that the brain puts in place to minimize the inconvenience of the inevitable mid-foot metatarsalgia. The wrong shoes also play a role very minimal, I would say just irritating more so if we keep in mind that there are African tribes known to walk barefoot and where everyone is still 80% incidence of hallux valgus.
Il nostro comportamento varia da caso a caso, non utilizziamo mai una sola tecnica ma applichiamo una delle numerosissime tecniche dopo una valutazione attenta dell’aspetto anatomico ma soprattutto funzionale dell’avampiede, convinti che quasi sempre è più opportuno parlare di avampiede valgo piuttosto che di alluce valgo, spesso utilizziamo una tecnica parzialmente, completando poi l’intervento utilizzando altra metodica, non dimenticando mai che un piede è parte anatomica di un uomo con tutte le sue problematiche di salute e le sue esigenze specifiche. Generalmente preferiamo lavorare sulla falange basale e sulle parti molli piuttosto che eseguire osteotomie di qualunque tipo della testa metatarsale.
Our behavior varies from case to case, never use one technique, but we apply one of the many techniques after a careful assessment of the appearance but also the functional anatomy of the forefoot, convinced that it is almost always appropriate to speak of forefoot valgus rather than hallux valgus, we often use a technique in part, and finish the operation by using another method, never forgetting that a foot is part of the body of a man with all his health problems and its needs. Generally we prefer to work on the basal phalanx and soft tissue rather than run any type of osteotomy metatarsal head.
Siamo generalmente contrari all’utilizzo di mezzi di sintesi o di protesi di qualunque tipo convinti che un buon posizionamento venga egregiamente stabilizzato dalla natura con tessuto fibroso di buona qualità anche abbastanza simile alle qualità meccaniche della cartilagine. In casi selezionati usiamo minicambre a memoria termica sulla falange delle quali poi parleremo. Siamo inoltre convinti che durante l’intervento debba essere eseguita qualunque altra correzione di deformità eventualmente presente nell’avampiede, metatarsi, dita, ossa sesamoidee, allungamenti tendinei capsulotomie, morbo di Morton o altro. Non eseguiamo mai incisioni longitudinali per  evitare eventuali retrazioni ma sempre trasversali seguendo le linee di forza naturali, non utilizziamo mai fili di Kirschner ma diamo molta importanza al corretto posizionamento dei vari componenti scheletrici mediante la medicazione secondo Lelievre da noi personalizzata. Ove sia presente l’indicazione operiamo sempre entrambi i piedi nella stessa seduta operatoria, non ingessiamo mai, eseguiamo semplicemente un bendaggio compressivo solo sull’avampiede concedendo il carico libero a distanza di poche ore dall’intervento anche nei casi bilaterali senza scarpa in talo anche in presenza di asportazione associata di morbo di Morton con via di accesso plantare, ciò è possibile studiando accuratamente le incisioni in funzione delle linee di forza e praticando sempre anche una anestesia locale aggiuntiva con anestetico a lento smaltimento indipendentemente all’anestesia praticata.
In ogni caso indipendentemente dal modo scelto per correggere il valgismo dell’alluce sempre valutiamo ed eventualmente correggiamo i seguenti parametri:
We generally oppose the use of fixation devices or implants of any kind are convinced that a good ranking is very well stabilized by the fibrous nature of good quality also quite similar to the mechanical properties of cartilage. In selected cases, we use a thermal memory minicambre on the phalanx of them then we’ll talk. We also believe that during the operation to be performed any other correction of deformity may be present in the forefoot, metatarsals, toes, bones sesamoidee, tendon lengthening capsulotomy, Morton’s disease or other. Do not ever perform longitudinal incisions to avoid any retraction, but always along the lines of force cross-natural, never use Kirschner wires, but we attach great importance to the proper positioning of the various skeletal components by means of second medication Lelievre customized by us. This is where we always indicating both feet in the same operative session, do not cast anything, we simply do a compression bandage allowing the load on the forefoot only free within a few hours after surgery even in bilateral cases without even shoe talo removal in the presence of disease associated with Morton’s foot access road, it is possible to accurately study the engravings of the lines of force and practicing more and also a local anesthetic with additional anesthesia regardless of anesthetic slow disposal practiced.
In any case, irrespective of the mode chosen for hallux valgus correction always evaluate and correct the following parameters:

  • Varismo del primo metatarso: nei casi meno gravi viene corretto mediante un ampio scollamento della parte laterale del metatarso dalle parti molli aderenti stando molto vicini all’osso per evitare lesioni vascolari e nervose, il buon posizionamento verrà mantenuto dall’adeguata tensione della capsula e dal tessuto fibroso che si formerà nella zona di scollamento. Nei casi più gravi completiamo quanto sopra con una severa artrolisi tarso-metatarsale. Interessante segnalare che questa correzione porta a un allungamento geometrico del primo metatarso con parziale correzione dell’insufficienza del primo raggio.
  • Ossa sesamoidee: sempre sono dislocate verso l’esterno pertanto provvediamo al riposizionamento delle stesse mediante un ampio scollamento e stabilizzazione in buona posizione mediante un punto non riassorbibile passante attraverso il tendine flessore lungo dell’alluce (punto di Viladot). Ove necessario in caso di presenza di fenomeni osteocondritici eseguiamo spongiosizzazione dei sesamoidi riducendone drasticamente il volume.
  • La spasticità tendinea dorsale: quasi sempre presente viene corretta mediante allungamento a “Z” di EPA (estensore proprio dell’alluce) e tenotomia alta di ECD (estensore comune delle dita) in rarissimi casi associamo un allungamento a “Z” dei muscoli pedidi.
  • La formula metatarsale: in presenza di secondo e terzo metatarso eccessivamente lungo rispetto al primo, eseguiamo osteotomia tangenziale e trasversa della testa dei due metatarsi riportando la lunghezza a valori ottimali e alleggerendo il sovraccarico plantare in quella zona. Se ciò non è sufficiente per eccessivo abbassamento plantare dei metatarsi eseguiamo osteotomie basali a “V” al fine di sollevarli in posizione corretta. Il carico precocissimo senza immobilizzazione condizionerà il corretto posizionamento degli stessi ripristinando la distribuzione fisiologica dei pesi sotto l’avampiede.
  • La formula digitale: l’eccessiva lunghezza delle dita rispetto al pollice ed eventuali deformità associate vengono corrette mediante osteotomie interfalangee di sottrazione a livello delle falangi intermedie. Anche qui non usiamo mai fili di Kirschner  ma eseguiamo una accurata medicazione di posizionamento. Il paziente giunge all’intervento dopo avere camminato a lungo sull’esterno del piede a scopo antalgico pertanto il quinto dito tenderà a posizionarsi sotto il quarto, riteniamo  opportuno correggere sempre la posizione del quinto dito per evitare un ritocco in un secondo tempo.
    Confermiamo quindi che l’alluce valgo o meglio l’avampiede valgo è ben lungi dall’essere una deformità di tipo estetico come spesso viene considerato dalle Compagnie di assicurazione in fase di rimborso, ma trattasi di una complessa e dolorosa lesione funzionale che coinvolge la statica e la dinamica di tutto il piede e del passo con alterazione degli assi di carico che se non ripristinati creano danni alle articolazioni a monte e condizionano gravi e dolorosi difetti di postura.

INDICAZIONI E METODI
Le tecniche da noi usate sono in funzione del tipo di alluce valgo da trattare, dall’età del paziente, dalle deformità associate, dal tipo di vita che abitualmente il paziente conduce e desidera condurre. Riteniamo un grave errore stabilire tecniche standardizzate a prescindere dalle citate condizioni. Precisiamo che ci rifiutiamo di operare pazienti per puri motivi estetici, tuttavia abbiamo operato due o tre casi inviati dallo Psichiatra e operiamo anche forme molto lievi anche in età giovanile ove sia presente una familiarità certa o intravediamo la certezza di lesioni funzionali future.

  • Nella forma più comune di alluce valgo semplice in soggetto ultrasessantenne che conduce vita sedentaria:abbiamo rivalutato e rivisto in chiave moderna il classico intervento di Viladot senza osteotomie di traslazione della testa metatarsale ma con resezione alla base della falange basale dell’alluce. Il tessuto fibroso che si formerà in sede di intervento è di ottima qualità e il buon risultato dipenderà molto dal rispetto del protocollo di fisioterapia post operatoria. Questa tecnica negli ultimi anni era stata molto criticata per l’asportazione della cartilagine falangea troppo invasiva a vantaggio di altre tecniche che prevedevano alleggerimenti delle teste metatarsali mediante viti o altri mezzi di sintesi subito ben accolte dal chirurgo perchè concettualmente affascinanti ma il passare degli anni ha dimostrato che gli interventi più semplici danno risultati migliori, noi condividiamo questa corrente di pensiero.
  • Nel soggetto giovane o non più giovanissimo che comunque svolge attività dinamica o sportiva: in questi casi se la cartilagine della falange basale dell’alluce è in buone condizioni tendiamo a conservarla eseguendo osteotomia a “Z” della diafisi e bloccando la stessa mediante una “minicambra a memoria”. In questo modo pur decomprimendo l’articolazione manteniamo intatta la cartilagine falangea pur facendo camminare il paziente senza bastoni o stampelle lo stesso giorno dell’intervento. Riteniamo l’utilizzo delle cambre a memoria un fatto decisamente innovativo in questo tipo di chirurgia, ricordo brevemente che trattasi di cambre metalliche che memorizzano la forma in compressione dopo averle modificate in fase di applicazione, il ritorno alla forma memorizzata coarta i capi ossei favorendone la stabilità e la formazione del callo osseo. Ne esistono di diversi tipi e misure alcune utilizzano un trattamento a freddo, altre a caldo, altre utilizzano fattori meccanici per eseguire la compressione ossea. Questa metodica non recentissima ma sicuramente innovativa fa cadere le critiche che a volte venivano fatte all’intervento precedentemente descritto e permette di operare giovani, adolescenti e bambini in quanto è possibile non interferire con le cartilagini di accrescimento. I limiti di questa metodica sono la gravità dell’alluce valgo e la presenza di malattie artro-reumatiche.
  • Nel soggetto portatore di malattia artro-reumatica: in questi casi l’approccio chirurgico che noi utilizziamo è di tipo pessimistico in quanto per certo la malattia di base anche se ben controllata evolverà inesorabilmente peggiorando la situazione già critica del piede. Inoltre in particolare in presenza di artrite reumatoide sappiamo che l’aggressione autoimmunitaria è prevalentemente a carico delle cartilagini quindi meno cartilagine si lascia più il piede rimarrà svincolato dall’aggressività della malattia. Con queste premesse dopo avere parlato a lungo con il paziente proponiamo interventi lungimiranti relativamente al decorso della malattia di base spiegando che in questi casi il pericolo è quello di fare troppo poco e non quello di fare troppo. Escludiamo quindi interventi di minima, sicuramente da ripetere più volte nel tempo optando per interventi più demolitivi ma che possano assicurare benessere per periodi lunghissimi. L’allineamento metatarsale riteniamo sia l’intervento elettivo in questi casi particolari. Dunque, severa correzione dell’alluce secondo la tecnica di Viladot abbinata ad asportazione di tutte le teste metatarsali creando così un nuovo appoggio dei metatarsi a livello del colletto degli stessi. I risultati sono molto buoni e duraturi: appoggio morbido, stabile in assenza di dolore. Noi eseguiamo tale intervento preferibilmente per via dorsale, solo in casi gravissimi questa via non è praticabile per le gravi lussazioni metatarso falangee, in questi casi usiamo una via di accesso plantare lussando i tendini flessori. In rari casi eseguiamo un modesto accorciamento della testa del primo metatarso al fine di evitare una metatarsalgia 1 dovuta all’accorciamento anatomico e funzionale dei metatarsi 2-3-4-5.
  • L’avampiede valgo complesso: inizia come un banale alluce valgo ma in breve tempo viene complicato da deformazioni multiple delle dita che tendono a posizionarsi in valgo o a sovrapporsi creando dolorosissime sublussazioni o lussazioni metatarso falangee, voluminose callosità plantari, greef delle dita marcato appoggio antalgico all’esterno del piede. Questi soggetti negativi dal punto di vista reumatologico hanno quasi sempre una pesante familiarità genetica. L’indicazione varia da caso a caso, importante è affrontare la problematica nella sua complessità nella stessa seduta operatoria. A volte queste forme sono associate a cavismo del piede quindi non escludiamo che possa essere presente anche una importante componente neurologica. In questi casi la cute è molto delicata pertanto sono possibili ritardi o anomalie di cicatrizzazione nel decorso post operatorio. La presenza di sindrome diabetica deve rendere molto prudente il chirurgo, noi affidiamo il paziente al diabetologo al fine di seguirlo prima, durante e dopo l’intervento, solo a queste condizioni procediamo.
  • L’insufficienza del primo raggio: è una forma particolare di alluce valgo ove prevale la compromissione funzionale su quella anatomica. Peraltro non esiste un rapporto diretto tra valgismo e insufficienza del primo raggio in quanto possono esistere lievi valgismi con importante insufficienza e valgismi gravissimi dove l’alluce svolge egregiamente la sua funzione di scarico del peso al suolo. Anatomia e funzione dell’alluce quindi spesso non viaggiano di pari passo. Il sintomo più frequente in presenza di insufficienza del primo raggio è la metatarsalgia centrale da iperappoggio spesso abbinato a un modesto alluce valgo. Ipercheratosi plantare e tentativo di scarico del peso sui polpastrelli sono molto frequenti spesso abbinati anche ad alluce impennato per spasticità di EPA. In questi casi è spesso presente una eccessiva lunghezza o distensione del flessore lungo dell’alluce è quindi utile abbinare un accorciamento funzionale dello stesso in fase di intervento. Noi pratichiamo questo artificio con un punto di Viladot molto teso o posizionando il tendine in accorciamento con una plica.
  • Nell’uomo l’alluce valgo è molto più raro rispetto alla donna, in un rapporto 1:20 forse per i problemi ormonali precedentemente citati, è invece molto più frequente l’alluce rigido osteocondritico: trattasi di una forma particolare di interessamento produttivo dell’articolazione metatarso falangea del primo raggio ove sia la testa metatarsale che la falange basale aumentano di volume coinvolgendo grossolanamente le ossa sesamoidee e la rima articolare, forse trattasi di una artrosi primaria. In fase iniziale l’alluce è molto doloroso e il dolore diminuisce man mano che aumenta la rigidità fino a sparire nel momento in cui l’articolazione diventa praticamente bloccata. In questa fase successiva sorgono tuttavia importanti problemi posturali in quanto nella fase terminale del passo viene a mancare l’indispensabile flessibilità dell’avampiede che condiziona il fisiologico distacco del piede dal suolo. In questi casi pratichiamo un’ampia revisione chirurgica dell’articolazione metatarso falangea riducendo ampiamente le zone osteocondritiche spongiosizzando ampiamente le ossa samoidee, eseguiamo una resezione abbondante prossimale della falange basale senza applicare il punto intersesamoideo di Viladot che potenzia il raggio in quanto nell’alluce rigido lo stesso è già eccessivamente potente, in casi particolari interponiamo un lembo capsulare tra la testa metatarsale e la zona di osteotomia falangea. Spesso è necessario un accorciamento tranfalangeo del secondo dito per ottimizzare la formula digitale. Molto importante eseguire fisiokinesi terapia precoce per evitare fenomeni aderenziali, utile a volte una manovra violenta di sblocco in anestesia locale come ultimo atto terapeutico a distanza di circa un mese. Abbiamo valutato insoddisfacenti centinaia di casi che si sono a noi rivolti dopo essere stati trattati con protesi in silastic tipo Swanson o altre metodiche che prevedano l’utilizzo di sistemi meccanici sostitutivi dell’articolazione.

CONCLUSIONI
Non sempre mini invasivo vuol dire ottimale: recentemente molti pazienti si rivolgono al nostro centro chiedendo di essere trattati con le nuove tecniche di chirurgia mini invasiva. Altri invece a distanza di uno o due anni da interventi mini invasivi ci contattano disperati per risolvere i gravi problemi che riferiscono dopo tali interventi eseguiti altrove. Spesso il paziente identifica alcuni termini come mini invasivo, laser, endoscopico e così via con modernità ed efficienza in assenza di dolore e con un rapidissimo recupero. È bene fare un po’ di chiarezza. Innanzitutto queste metodiche vengono presentate con il vantaggio di poter appoggiare il piede a terra nella stessa giornata dell’intervento, ebbene tutte le tecniche citate in questa esposizione permettono appoggio immediato anche se eseguite bilateralmente. Inoltre ho espresso più volte la complessità delle correzioni funzionali sulle parti molli, sui tendini sui legamenti, l’esigenza di eseguire scollamenti mirati, la necessità di applicare cambre a memoria, l’utilità delle artrolisi tarso metatarsali e altro ancora, riteniamo pertanto la chirurgia mini invasiva limitante nell’ambito decisionale della programmazione personalizzata di un atto chirurgico a maggior ragione se durante l’intervento riscontriamo anomalie anatomiche o situazioni non precedentemente previste. Pertanto la chirurgia mini invasiva ben venga ad ampliare il numero delle tecniche a disposizione del chirurgo, è invece da noi criticata se usata indiscriminatamente in tutti i pazienti o ancor peggio se usata per ridurre i tempi di sala operatoria.

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ALLUCE VARO

L’ALLUCE VARO

Abstract

L’autore segnala che mentre nell’alluce valgo e nell’alluce rigido la componente genetica è dominante, anche se aggravata da altre concause, nell’alluce varo fondamentale è la componente neurologica. Vengono quindi indicate le situazioni più comuni di insorgenza di tale deformità e segnalate le varie tecniche di correzione e gestione della deformità in funzione del tipo di coinvolgimento neurologico. Alla fine viene espressa una riflessione personale che potrebbe mettere in discussione l’eziopatogenesi dell’alluce valgo.

Parole chiave: Alluce varo-valgo – malattie neurologiche – vasculopatie – piede torto – patologia neonatale

INTRODUZIONE
Sicuramente l’alluce valgo e l’alluce rigido sono le patologie più frequenti dell’avampiede, entrambe le patologie sono spesso ormono-dipendenti e risentono profondamente del patrimonio genetico del paziente, nonché delle malattie artroreumatiche e autoimmunitarie. L’alluce varo invece, patologia ben più rara, rappresenta per lo più la conseguenza di un turbamento spesso molto grave del sistema nervoso centrale o periferico. Esiste infatti uno squilibrio neuro muscolare che potenzia la spasticità di tutta la componente adduttoria dell’alluce, squilibrio a volte isolato a volte associato a spasticità e accorciamento di altri muscoli e tendini della gamba. Anche in questi casi sono frequenti i casi in cui gioca notevole importanza la trasmissione genetica come nel piede torto, ma più frequentemente l’alluce varo è più evidente nelle complesse sindromi che coinvolgono il SNC, dopo sofferenza ischemica cerebrale post embolica o post trombotica nonché in alcune sofferenze acute o croniche radicolari, del nervo sciatico o del midollo. Abitualmente siamo soliti riassumere nel seguente modo le cause più frequenti che possono indurre alluce varo:

  • Ischemia o emorragia cerebrale di qualunque entità e a qualunque età che induca emiplegia spastica.
  • Sofferenza cerebrale in ischemica da parto o utilizzo di forcipe o ventosa in parti particolarmente complessi (situazioni fortunatamente sempre più rare per l’utilizzo del parto cesareo e maggiore sensibilità organizzativa durante il parto).
  • Soggetti nati prematuri: in questi casi il SNC non è spesso preparato ad affrontare l’impatto con la vita andando ovviamente in sofferenza.
  • Alluce in piede cavo spesso di natura neurologica.
  • Alluce in P.T.C. (piede torto congenito).
  • Deformità di numero e di lunghezza delle dita e dei metatarsi.
  • Soggetti che hanno avuto episodi di coma prolungato durante il quale è stata per lo più trascurata la corretta posizione degli arti inferiori e dei piedi durante lo stato comatoso.
  • Posizione purtroppo iatrogena dopo interventi errati per correzione di alluce valgo.
  • Malattie neurologiche evolutive del midollo e dell’encefalo.

I casi legati a sofferenza ischemica del SNC sono in continuo aumento per allungamento della vita con conseguente aggravamento statistico delle malattie cardiovascolari. Le lesioni da parto invece sono in continua diminuzione per la naturale evoluzione diagnostica e organizzativa degli ambienti ove il parto avviene. Anche i parti prematuri inducono nei Paesi evoluti danni minori per la presenza di reparti di patologia neonatale in continuo aumento con figure professionali specifiche.
Nel piede torto invece, o nel grave piede cavo con retropiede varo, l’alluce addotto è associato a retrazione del tibiale posteriore, flessore lungo dell’alluce, flessore comune delle dita, retrazione del tendine di Achille. In questi casi parte della correzione rientra nel classico intervento di Codevilla. Nelle radicolopatie importanti può essere un sintomo di evolutività della sofferenza o può essere interpretato come un segno clinico nella diagnosi differenziale con le malattie degenerative del midollo.
Nelle deformità congenite del piede l’alluce varo può essere indotto da pressioni ossee dovute a macrosomia delle dita, a polidattilia, a microsomia metatarsale o quale compenso a un metatarso valgo del primo raggio. Nei reparti di terapia intensiva invece la causa è sia neurologica che da malposizione prolungata. Purtroppo molto frequente è il varismo dell’alluce conseguente a intervento per alluce valgo generalmente conseguenza di errata gestione dello stesso, per errata scelta della tecnica chirurgica, per errata medicazione nel decorso post operatorio, per errata fisioterapia post operatoria, per lussazione metatarso-falangea del primo raggio di diversa natura.
Di fronte a un alluce varo il nostro primo atteggiamento è quello di capire il perché di tale atteggiamento in quanto se in alcuni casi la causa è evidente, in altri casi trattasi di più cause a volte subdole di primaria importanza per la scelta del trattamento.
Abbiamo notato infatti che nei casi di spasticità neurologica gli allungamenti offrono risultati transitori in quanto il danno neurologico interferisce ovviamente sulla taratura della contrazione muscolare di questi muscoli fusiformi, pertanto dopo allungamento tendineo o muscolare gli stessi si accorceranno nuovamente fino a ritornare nuovamente spastici con ovvia replica della deformità corretta. Nelle malattie neurologiche evolutive fondamentale è simulare l’evoluzione temporale della malattia di base, per evitare di eseguire interventi privilegiando eccessivamente il movimento a scapito della stabilità nel tempo, fondamentale per la stabilità del passo o per la corretta esecuzione del programma riabilitativo degli arti, specie se come spesso succede l’alluce varo è associato ad anomalie di tono muscolare dei muscoli peronieri o del tibiale posteriore.

MATERIALI E METODI
Quando la causa non è palesemente evidente: iatrogena, traumatica, da deformità congenite etc., l’anamnesi, la familiarità, l’esame neurologico, l’esame elettrodiagnostico, l’esame elettromiografico sono per noi indizi fondamentali per impostare il trattamento chirurgico che possiamo brevemente così riassumere:

  • Nei casi con nulla componente neurologica il trattamento è molto simile a quello dell’alluce valgo ovvero correzione dell’articolazione metatarso falangea con la tecnica scelta, completata con un allungamento della muscolatura mediale del primo raggio o nella sua componente muscolare o nella sua componente tendinea inserzionale.
  • Nei casi non neurologici ma di particolare gravità o instabilità associamo un’ampia osteotomia della base della falange seguendo un immaginario piano inclinato in valgo, in qualche raro caso eseguiamo osteotomia in valgo anche della testa metatarsale interponendo un ampio lembo capsulare sdoppiato per evitare la rigidità.
  • Nelle forme con componente spastica neurologica sicuramente accertata preferiamo, dopo il tempo scheletrico, non allungare la muscolatura mediale del primo raggio che invece sezioniamo ampiamente sia nella componente muscolare che nella componente tendinea per evitare una nuova spasticità patologica di compenso ad allungamento stabilizzato.
  • Nei casi moto gravi di natura prevalentemente neurologica dopo il tempo scheletrico asportiamo completamene la muscolatura mediale del primo raggio assicurando la stabilità a un severo cerchiaggio della capsula articolare metatarso falangea.
  • Nei casi in cui l’alluce varo è associato a una malattia neurologica accertata e inesorabilmente evolutiva o in quei casi ove a una fase spastica segue una fase flaccida o paralitica, provvediamo a eseguire una stabile artrodesi metatarso-falangea dopo osteotomia in buona posizione sia della falange basale del primo raggio sia della testa del primo metatarso, mantenuti poi in buona posizione transitoria mediante un filo di Kirschner o mediante una minicambra “a memoria”.

E ovvio che alla pura correzione del varismo dell’alluce associamo un’adeguata valutazione della componente flessoria ed estensoria dell’alluce: quasi sempre eseguiamo un allungamento a “Z” dell’estensore proprio dell’alluce per correggere le due falangi che tendono a rimanere inevitabilmente impennate mentre ricreiamo buona stabilità mediate “punto di Viladot” ovvero punto non riassorbibile di notevoli dimensioni tra flessore lungo dell’alluce e lo spazio intersesamoideo al fine di limitare l’insufficienza del primo raggio, l’accurata sutura della capsula articolare completa la correzione chirurgica falangi e del primo metatarso.
Riteniamo importantissima la medicazione post operatoria al fine di mantenere la posizione corretta fino a formazione di ematoma fibroso in buona e stabile posizione (un mese circa).
Inizialmente eseguiamo un bendaggio tipo Lelievre assorbente seguito da un bendaggio Lelievre con solo strisce si tensoplast su ferita coperta dopo rimozione dei punti, a volte posizioniamo le strisce a fionda per ottenere la voluta posizione dell’alluce. Ripetiamo siamo convinti che in questi casi particolari l’accuratezza della medicazione prolungata nel tempo sia fondamentale per un buon risultato finale. Ovviamente correggiamo nella stessa seduta operatoria ogni altra deformità o atteggiamento deforme conseguente alla spasticità di ogni altro muscolo responsabile di deformità o instabilità associate.
Anche la fisioterapia deve essere eseguita da mani esperte evitando ogni movimento in varo che potrebbe indurre una lussazione metatarso falangea che sarebbe correggibile solo con un altro intervento. Mobilizzazione attiva e passiva in valgo sono le indispensabili premesse di un corretto programma riabilitativo. Nei casi in cui siamo stati costretti a eseguire un’artrodesi metatarso-falangea sempre provvediamo a fare costruire dai nostri tecnici un plantare con adeguata scalinatura interna a livello del primo raggio per favorire la fase terminale del passo anche in presenza di rigidità totale metatarso-falangea.

CONCLUSIONI
A conclusione di quanto sopra esposto, spesso ci poniamo alcune domande sulla eziopatogenesi dell’alluce valgo riflettendo sulla patogenesi dell’alluce varo. Siamo certi che l’alluce valgo sia veramente una deformità primitiva? Se la componente genetica o meccanica fosse solo uno squilibrio muscolo tendineo che traziona in valgo l’alluce durante tutta la crescita, condizionandone la deformità scheletrica? Un approfondimento in questo senso potrebbe aprire nuovi orizzonti nella chirurgia preventiva mininvasiva delle parti molli nella prevenzione dell’alluce valgo soprattutto nei casi di accertata componente genetica dominante.

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ALLINEAMENTO METATARSALE

ALLINEAMENTO METATARSALE

 

ABSTRACT

Finora riservato a situazioni gravi in pazienti affetti da malattie artro-reumatiche, l’intervento di allineamento metatarsale viene analizzato dall’Autore valutandone i marcati vantaggi nei soggetti anziani anche alla luce dell’allungamento medio della vita. In altri casi particolarmente complessi inoltre l’allineamento metatarsale viene descritto come utile soluzione per un risultato definitivo. Questo tipo di intervento, nei casi opportunamente selezionati, offre molteplici vantaggi che potremmo così riassumere: formazione di un morbido cuscinetto indolore sotto la pianta del piede, protezione della cute con scomparsa delle callosità dolenti, svincolo parziale o totale dalla presenza di malattie inesorabilmente evolutive, scarsissima incidenza di recidive.

L’Autore descrive le indicazioni più comuni a questo tipo di intervento presso il Centro da lui diretto. Ne descrive la tecnica e le controindicazioni.

 

Parole chiave: metatarsalgia – reinterventi avampiede – artrite reumatoide – invecchiamento – diabete

 

INTRODUZIONE

Questo tipo di intervento che veniva praticato nei casi estremi di lussazione dolorosa metatarso falangea associata a grave metatarsalgia da iperappoggio, è stato da noi rivalutato negli ultimi dieci anni con una revisione in chiave moderna anche alla luce del mutamento delle patologie che variano di decennio in decennio. Una volta l’allineamento metatarsale era l’ultima spiaggia in rari casi di scompaginamento globale di tutto l’avampiede con ipercheratosi da iperappoggio, grave alluce valgo e disallineamento metatarsale che con le conoscenze tecniche di allora erano difficilmente correggibili in modo totale e definitivo. Oggi le cose sono cambiate sia a causa dell’allungamento della vita dell’uomo e soprattutto della donna, sia per il più frequente ricorso alla chirurgia dell’alluce valgo, sia per le nuove metodiche messe a disposizione del chirurgo per correggere le stesse, sia per una più profonda conoscenza dei meccanismi biomeccanici che regolano l’armonia dell’appoggio e della spinta durante il passo.

 

L’invecchiamento del piede sano

Con l’invecchiamento generale dell’organismo, lo scheletro del piede subisce radicali mutamenti, come l’osteoporosi, l’artrosi, la comparsa di piccole o grandi deformazioni articolari, la vascolarizzazione diventa precaria, la pelle si assottiglia lasciando spazio a superfici spesso più delicate, o a volte ricoperte da callosità che col tempo diventano critiche e dolenti. Il passo diventa incerto per un anomalo contatto del piede con il suolo, anche perché con la senescenza il cuscinetto di grasso, sotto la pianta del piede, che ammortizza l’impatto con il suolo, tende a riassorbirsi rendendo l’appoggio pericolosamente doloroso per un eccessivo appoggio dei metatarsi non più protetti e rendendo meno performanti le teste metatarsali che inoltre tendono a ipertrofizzarsi (Fig.1).

Anche in assenza di importanti malattie del piede, l’appoggio diventa incerto e precario limitante anche negli spostamenti a breve raggio in soggetti che facilmente superano gli ottanta anni, fondamentalmente sani ma che lamentano scarsa autonomia per iperappoggio plantare doloroso aggravato dalle tipiche degenerazioni osteoarticolari della vecchiaia e dalla degenerazione dei tessuti conseguente all’invecchiamento dei tessuti e del sistema vascolare sul quale interferisce negativamente anche l’appoggio alterato del piede per mancanza della spremitura delle lacune ossee. Abbiamo notato un drastico aumento di queste problematiche legate alla senescenza in soggetti sani ove l’allineamento metatarsale (Fig. 2) migliora marcatamente la qualità della vita, l’indipendenza e la sicurezza della deambulazione.

Il consiglio che diamo a tutti gli anziani sani è l’utilizzo di calzature adeguate antiscivolo e in molti casi pratichiamo un allineamento metatarsale per creare un morbido cuscinetto naturale sotto la pianta del piede. Se la mano è dolente si tiene in tasca, se l’appoggio del piede è critico, non possiamo trasportare il nostro corpo e la nostra mente dove vogliamo. L’esperienza di migliaia di casi visti e operati ci porta a concludere che dall’inizio della senescenza in poi, spesso bisogna vedere e programmare la chirurgia delle deformità dolorose del piede con parametri diversi da quelli che abitualmente si usano fino a questa età. Pertanto in questi casi è indispensabile offrire al paziente un piede stabile e non doloroso: ciò è spesso tecnicamente e praticamente possibile mediante l’allineamento metatarsale.

 

L’invecchiamento del piede malato

Tutto peggiora in presenza di malattie artroreumatiche infiammatorio-degenerative e particolarmente con spiccata componente autoimmunitaria. Quanto sopra esposto diventa particolarmente pericoloso in presenza di deformazioni primitive o secondarie del piede come l’alluce valgo o varo, il piede cavo, il piede piatto, le deformità complesse delle dita e in particolare tutte quelle situazioni che accentuano o rendono doloroso l’appoggio al suolo dei metatarsi a seguito di lussazioni metatarso falangee o disallineamenti delle dita. Il disagio in questi casi diventa drammatico in presenza di malattie artroreumatiche, metaboliche, ormonali, immunitarie, in presenza di soprappeso o altre situazioni anomale. La metatarsalgia da iperappoggio è la logica e diretta conseguenza di un’eccessiva sporgenza di una o più teste metatarsali o d’insufficienza all’appoggio delle teste metatarsali vicine.

Questo tipo di patologia è spesso associata ad alluce valgo insufficiente e a malattia reumatoide che accelera i processi d’usura delle teste metatarsali.

Spesso l’appoggio diventa incompatibile con una serena vita di relazione. Il paziente evita il moto, indispensabile nel soggetto anziano, evita di uscire, diventando spesso non più autosufficiente. Plantari, cuscinetti di vario tipo, calzature su misura, creme o altro sono generalmente la strada più comunemente intrapresa, generalmente senza risultati soddisfacenti. In questi casi di gravissima compromissione dell’avampiede pratichiamo in prima battuta l’allineamento metatarsale senza fare tentativi di correzione parziale solo sull’alluce o sulle dita deformate, interventi che se correggono per breve tempo l’aspetto estetico sicuramente non ristabiliscono un appoggio morbido, stabile, e indolore in un piede esteticamente accettabile. Siamo inoltre consapevoli del fatto che nelle malattie autoimmuni la componente più facilmente aggredibile dalla malattia di base è la cartilagine, solo secondariamente vengono intaccate le formazioni ossee corticali e midollari. Ora con l’allineamento dei metatarsi viene eliminata la componente cartilaginea presente sulle teste metatarsali fino al colletto e l’avampiede rimane praticamente in parte svincolato da quello che nel tempo sarà l’inevitabile aggressività della malattia di base.

In questi casi, peraltro molto comuni, il pericolo è quello di fare troppo poco, mai troppo per evitare di sottoporre il paziente a interventi multipli nel tempo. Noi consideriamo il paziente con sindrome artroreumatica un paziente “a parte” da trattare in modo diverso e con criteri molto più aggressivi rispetto a un paziente che porta le stesse deformità in buone condizioni di salute generale. Anche nel soggetto diabetico pratichiamo l’allineamento metatarsale al fine di evitare il “mal perforante plantare” naturalmente con l’adeguato supporto del diabetologo per giungere all’intervento in condizioni ottimali, condizioni che dovranno essere costantemente seguite fino a cicatrizzazione avvenuta.

In questi casi operati non abbiamo mai notato casi di sofferenza cutanea plantare e sempre abbiamo avuto la scomparsa del dolore meccanico a volte sostituito nel tempo da un dolore neuropatico di quantità accettabile e ovviamente più controllabile dal punto di vista farmacologico.

 

Altri casi di indicazione dell’allineamento metatarsale

Questo tipo di intervento sicuramente molto aggressivo nei confronti dell’avampiede viene da noi usato con successo anche in tutte quelle forme di anomalia di lunghezza dei metatarsi ove i metatarsi 2° e 3° sono particolarmente lunghi nei confronti del primo raggio. Rimane sempre la pura discussione accademica se trattasi di brevità del primo raggio o di eccessiva lunghezza dei raggi intermedi tuttavia la nostra esperienza ci porta a concludere che riteniamo più efficace un accorciamento dei metatarsi centrali piuttosto che un allungamento del 1° metatarso. Anche nel morbo di Koehler spesso, se abbinato ad anomalie di lunghezza dei metatarsi vicini l’allineamento, diventa per noi l’intervento di prima scelta, così come nelle microsomie metatarsali di media gravità preferiamo ripristinate il corretto appoggio allineando i metatarsi sani piuttosto che intraprendere incerti e lunghi programmi di allungamento dei metatarsi colpiti da microsomia. Nelle gravi insufficienze del 1° raggio spesso programmiamo un intervento di potenziamento dello stesso, tuttavia in sede operatoria decidiamo di completare l’intervento con un allineamento tangenziale e trasverso delle teste metatarsali adiacenti che se non ci dà al momento sufficienti garanzie di armonia statica e dinamica trasformiamo in un allineamento metatarsale magari meno severo di quanto precedentemente descritto.

 

Una situazione delicata da affrontare

Negli ultimi dieci anni la chirurgia del piede si è sicuramente molto diffusa nel nostro Paese pur non esistendo una specializzazione in chirurgia del piede come invece esiste per la chirurgia della mano. Non voglio entrare nel merito delle motivazioni che hanno portato a questo stato di cose ma mi limito a segnalare che se anni fa gli interventi sul piede erano relativamente pochi ed eseguiti in pochissime sedi, oggi l’approccio chirurgico alle problematiche del piede è diventato diffusissimo su tutto il territorio nazionale con ovvi successi e insuccessi. Il numero delle tecniche per operare l’alluce valgo per esempio è sicuramente superiore a cinquanta, i tipi di mezzi di sintesi aumentano ogni giorno, i brevetti pure, gli strumentari per questo tipo di chirurgia sono infiniti. Gli ortopedici utilizzano secondo scienza e coscienza l’una o l’altra tecnica o tecniche differenti nelle loro fasi di evoluzione culturale e professionale, premettendo così che il Centro da me diretto si occupa solo di chirurgia del piede, vediamo quotidianamente pazienti che arrivano da tutta Italia che per lo stesso tipo di patologia dell’avampiede sono stati trattati con tecniche che prevedono gesso in scarico per 1 mese o fili di Kirschner per 20 giorni o mezzi di sintesi interni, o nessun mezzo di sintesi o frattura “pilotata” delle teste metatarsali o pazienti operati bilateralmente, altri operati in modo monolaterale con preclusione totale alla bilateralità. Ultimamente stiamo vedendo tanti pazienti operati con terapia mini invasiva. Senza entrare nel merito devo segnalare che questi pazienti insoddisfatti del primo intervento si sottopongono ad altro intervento e poi a un altro e così via.

Devo purtroppo segnalare che il 40% dei pazienti che oggi abitualmente operiamo sono già stai operati da una a cinque volte. È il piede che è complesso e presenta un difficile approccio o spesso sottovalutiamo questo delicato apparato.

Non è sicuramente intenzione di queste brevi righe affrontare questa problematica. Senza uscire dall’argomento tuttavia segnalo che spesso in questi avampiedi operati più volte con tecniche differenti spesso l’allineamento è l’unica via di uscita per ottenere un appoggio compatibile con una serena vita di relazione dal momento che la situazione anatomica non permette altro. Faccio inoltre notare che dopo un allineamento metatarsale sempre da noi eseguito senza mezzi di sintesi e medicati con un semplice bendaggio elastico, concediamo il carico libero senza bastoni e stampelle il giorno dopo l’intervento anche nei casi di intervento bilaterale con qualche piccolo accorgimento supportato dai Colleghi anestesisti per un parziale controllo del dolore.

 

METODI E RISULTATI

L’allineamento metatarsale consiste nell’asportare le teste di tutti i metatarsi del piede in modo che il piede appoggi sul colletto dei metatarsi, ricreando così un nuovo cuscinetto confortevole sotto la pianta del piede compatibile con un appoggio decisamente sicuro e confortevole. Noi usiamo abitualmente la via dorsale (Fig. 3-4), quasi sempre sezioniamo e asportiamo i rami del tendine ECD, incisa la capsula lussiamo dorsalmente le teste dei metatarsi (non sempre questa manovra è priva di difficoltà) e con una liston sezioniamo il colletto asportando completamente la testa metatarsale 2-3-4-5 dopo avere fatto un “invito” per non scheggiare la diafasi.

La resezione avviene con lunghezza “a scalare” dei metatarsi al fine di armonizzare l’appoggio, ovviamente correggiamo il valgismo dell’alluce e l’insufficienza del 1° raggio con una delle tante tecniche a disposizione, raramente eseguiamo un accorciamento del 1° metatarso e solo in quei casi ove esista una marcata discrepanza di lunghezza tra primo e secondo metatarso al fine di evitare l’insorgenza di una matatarsalgia uno a distanza di tempo.

In qualche caso particolarmente grave non è possibile eseguire la lussazione dorsale delle teste metatarsali, in questi casi utilizziamo una via di accesso plantare con lussazione plantare delle teste metatarsali e incisione all’attaccatura delle dita che permette carico immediato. Le callosità spariscono spontaneamente e la nuova sensazione di sicurezza in assenza di dolore ridona autosufficienza. L’intervento può essere eseguito contemporaneamente a tutti e due i piedi e il paziente, come già detto, cammina il giorno dopo l’intervento senza bastoni o senza stampelle, portando solamente un bendaggio elastico sull’avampiede e una morbida calzatura di feltro. Il decorso post operatorio dura circa tre settimane e alla fine potranno essere utilizzate calzature normali, anche con il tacco.

 

CONTROINDICAZIONI

Ove mediante osteotomie di alleggerimento metatarsale si pensa di risolvere il problema dell’iperappoggio, tale metodica viene da noi privilegiata nei soggetti giovani e non portatori di malattie artroreumatiche.

Controindicazione nei soggetti diabetici senza avere prima compensato accuratamente il problema metabolico, tenendo presente che il paziente andrà quotidianamente seguito dal diabetologo fino a completa e certa cicatrizzazione.

Anche il piede cavo è una controindicazione, questo non toglie che se si esegue intervento correttivo per il cavismo sarà possibile eseguire anche allineamento metatarsale, spesso eseguiamo i due interventi nella stessa seduta operatoria.

 

CONCLUSIONI

Il paziente candidato ideale per questo tipo di intervento è il paziente che lamenta una vita di relazione ridotta con iperappoggio metatarsale, callosità plantari, alluce valgo, scompaginamento dei metatarsi e dita a martello. A maggior ragione nei soggetti che presentano una formula metatarsale di tipo index plus; l’allineamento metatarsale è un intervento importante, ma altamente risolutivo. Viene ora proposto a soggetti non più giovani con gravi difficoltà di appoggio; l’esperienza, la tecnica affinata, la casistica, gli ottimi risultati inducono a rivalutare questo intervento spesso a torto riservato solamente alle gravi deformità di origine reumatoide e oggi estendibile a nostro avviso a molte problematiche dolorose dell’appoggio critico del piede del paziente anziano al fine di conferire allo stesso maggiore stabilità in assenza di dolore.

Al nuovo benessere conquistato non è trascurabile aggiungere la considerazione che risultano drasticamente diminuite le possibilità di traumi e fratture da cadute accidentali per instabilità.

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RICOSTRUZIONE DEL PIEDE A QUATTRO DITA

RICOSTRUZIONE PIEDE A 4 DITA

Abstract

L’Autore, con una breve esposizione, ribadisce il concetto che in caso di esigenza di amputazione di un dito del piede (alluce escluso) viene dallo stesso ritenuta dannosa l’asportazione del solo dito mentre è sempre consigliabile l’asportazione dell’intero raggio ovvero il dito interessato più il metatarso corrispondente.
L’autore segnala che le stesse problematiche di amputazione si propongono anche in alcune rare patologie primitive dei metatarsi non correggibili con altre tecniche. La finalità è quella di ricreare una armonia di appoggio morbido e indolore di tutto l’avampiede.

Parole chiave: dito – metatarso – raggio – amputazione – cute – avampiede

INTRODUZIONE

Mentre per le ossa lunghe degli arti superiori e inferiori esistono dei canoni ben precisi sui livelli di amputazione al fine di minimizzare i disagi o ottimizzare la protesizzazione, a livello del piede esistono regole meno precise e spesso improvvisate.
Spesso capita anche di vedere patologie delle dita che potrebbero essere ben affrontate, lasciate a sé e poi concluse con una spesso inutile amputazione del dito per non creare fastidi alle dita vicine o per usare più comodamente le calzature.
Altre cause frequenti di amputazione delle dita sono il diabete che a causa di neuropatia e vasculopatia che mortifica i tessuti fino alla necrosi superficiale e profonda; le malattie arto-reumatiche che spesso inducono deformità rigide per lo più metatarso falangee la cui gravità può non essere facilmente gestibile se non a scapito di indurre importanti metatarsalgie; le malattie vascolari che agiscono in modo necrotizzante sui tessuti fino alla morte degli stessi; i tumori delle dita che richiedono un trattamento chirurgico radicale e invasivo; le malformazioni congenite per lo più anomalie di numero e di lunghezza delle dita e dei metatarsi; gli eventi traumatici sempre più diffusi per l’utilizzo di cicli e motocicli nonché incidenti sul lavoro nei più svariati settori.
In ogni caso, sia che il dito del piede venga amputato per effettiva esigenza o per incapacità a riposizionarlo in posizione corretta con ripristino di una armoniosa formula digitale e metatarsale, non dobbiamo mai dimenticare che il dito è parte di un complesso e delicato apparato costituito dall’avampiede, ecco che come sempre noi parliamo per lo più di avampiede nella sua globalità e mai delle singole formazioni anatomiche che lo compongono.
Lo spazio lasciato libero da un’opportuna o inopportuna amputazione verrà ben presto occupato dalle dita vicine con deformità in varo o in valgo di tutto l’avampiede. Questo inevitabile fenomeno andrà a tutto scapito dell’appoggio e della stabilità del piede e potrà essere causa di deformazioni ben più complesse della situazione iniziale.
Riteniamo quindi un importante errore amputare il singolo dito del piede senza valutare l’amputazione del raggio.
È bene puntualizzare il concetto di “raggio” ovvero il metatarso più le falangi che costituiscono il dito, sarebbe quasi sempre opportuno parlare di raggio in quanto rarissime sono le patologie a solo carico del dito del piede senza interessare anche il corrispondente metatarso e viceversa. Nelle polidattilie con indicazione chirurgica noi sempre pareggiamo il numero delle dita al numero dei metatarsi, ugualmente nelle gravi deformità congenite dell’appoggio metatarsale spesso abbinate o conseguenza di microsomia metatarsale o digitale. Peraltro in molti casi siamo più favorevoli all’accorciamento di metatarsi sani piuttosto che affrontare l’avventura incerta dell’allungamento dei metatarsi ipotrofici. Anche l’estetica del piede non risente particolarmente della perdita di un raggio, mentre marcata è la deformità dell’avampiede in presenza della sola amputazione di un dito. Nei casi di soggetti diabetici ove l’indicazione all’asportazione del dito e quindi per noi del raggio per presenza di necrosi umida o mummificazione, affidiamo sempre il paziente al diabetologo prima durante e dopo l’intervento fino a cicatrizzazione definitiva al fine di ridurre al minimo le possibilità di infezione e i ritardi di cicatrizzazione. Spesso il paziente viene trattato con insulina in sostituzione degli ipoglicemizzanti orali più difficili da gestire in una fase operatoria critica. Per quanto riguarda i pazienti già trattati altrove mediante amputazione del semplice dito, provvediamo ad amputare anche il corrispondente metatarso ripristinando l’armonia dell’appoggio e la funzione digitale delle altre dita. In alcuni casi è necessario abbinare capsulotomie multiple o parziali allineamenti delle teste metatarsali vicine al fine di riposizionare situazioni inveterate e particolarmente rigide. L’asportazione del raggio in alternativa all’amputazione del dito è un atto chirurgico relativamente semplice e implica di conseguenza la ricostruzione del piede a quattro dita. Tale ricostruzione prevede un tempo dorsale e un tempo plantare, nei soggetti particolarmente magri o giovani utilizziamo solo il tempo dorsale in quanto in questi casi rarissimi sono gli inconvenienti da eccessiva quantità delle parti molli plantari.
Le immagini allegate mostrano con chiarezza le varie fasi dell’intervento, nel caso illustrato trattasi di un tumore maligno del secondo dito del piede giunto alla nostra osservazione inviato da altra struttura sanitaria con precisa indicazione di amputazione del dito e non del raggio.

MATERIALI E METODI

L’intervento viene sempre completato con un cerchiaggio mediante filo di sutura intrecciato al fine di mantenere ravvicinati i metatarsi adiacenti evitandone l’allargamento a ventaglio mentre a livello della Linsfranc lasciamo circa un centimetro della base del metatarso amputato al fine di non ridurre il diametro trasverso, utile un drenaggio ad aspirazione continua. In regione dorsale eseguiamo una sutura normale, in regione plantare eseguiamo una sutura a punti molto distanti con filo a treccia molto grosso con molta attenzione a evitare estroflessioni cutanee a volte fonte di cicatrici prominenti molto fastidiose durante l’appoggio. Un bendaggio elastico con caviglia libera completa l’intervento. Consigliamo adeguato controllo della ferita e scarico per 30 giorni con ampia e continua motilità della caviglia. Sempre eseguiamo trattamento precoce della ferita plantare in collaborazione con il chirurgo plastico.

CONCLUSIONI
I risultati sono molto buoni dal punto di vista funzionale, come potete osservare dalle immagini pubblicate dal punto di vista estetico a un primo colpo d’occhio, se non contiamo le dita, potremmo non accorgerci dell’amputazione e il paziente potrà utilizzare calzature perfettamente normali.
Chiaramente quanto detto per le problematiche delle dita che richiedono asportazione del raggio con ricostruzione del piede a quattro dita, vale anche per i problemi legati al coinvolgimento primitivo dei metatarsi, componente anatomica e funzionale del raggio.
Le situazioni che trattiamo più frequentemente sono forme particolari di “mal perforante plantare”, forme particolari di iperappoggio lesivo cutaneo in selezionate forme di cavismo del piede, forme congenite di anomalie metatarsali non correggibili mediante osteotomie dorsalizzanti o allineamenti selettivi, tumori metatarsali, anomalie congenite di forma o di numero dei metatarsi.
Raramente viene richiesta anche in questi casi una calzatura specifica, mentre quasi sempre prescriviamo un plantare rigorosamente studiato al computer per ottimizzare la distribuzione del peso su tutta la volta plantare dell’avampiede.

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ALLINEAMENTO DEI METATARSI: QUANDO E PERCHE’

ALLINEAMENTO-METATARSI
ALLINEAMENTO DEI METATARSI: QUANDO E PERCHE’

Esistono gravi metatarsalgie ovvero dolore intenso sotto la parte anteriore del piede che hanno delle caratteristiche cliniche particolari e come tali devono essere trattate ed operate con molta attenzione, spesso in modo diverso dalle banali metatarsalgie anche gravi. Mi riferisco non alle frequenti metatarsalgie da iperappoggio come avviene nel comune alluce valgo o nel piede cavo che appoggia eccessivamente sulla parte anteriore del piede. Mi riferisco invece a quelle gravi metatarsalgie ove l’iperappoggio è associato a gravi fenomeni infiammatori o degenerativi che spesso sono la conseguenza di molte malattie di carattere reumatologico,neurologico o metabolico o semplicemente legate a natutali fenomeni conseguenti all’aumento medio della lunghezza della vita.

Facciamo un po’ di chiarezza.
Le malattie artro-reumatiche, in senso lato, sono spesso di carattere autoimmunitario e l’aggressività di queste malattie è spesso rivolto a tutti gli organi indipendentemente dall’età con tempi e gravità differenti da malattia a malattia ove esattamente diagnosticabile.
Uno dei tessuti bersaglio elettivi delle malattie artro-reumatiche sono precocemente le cartilagini,secondariamente la corticale dell’osso,in fase più avanzata la parte più profonda dell’apparato scheletrico.
Le teste metatarsali sono ricoperte di tessuto cartilagineo fino al colletto metatarsale pertanto i fenomeni infiammatori e degenerativi saranno molto precoci, marcatamente dolorosi,accompagnati da uno scompaginamento anatomico e funzionali di tutto l’avampiede legato anche alla presenza del carico, generalmente con deviazione verso l’esterno,dita a martello e la sgradevole e dolorosa sensazione di camminare sui sassi.
Purtroppo è bene precisare che queste metatarsalgie sono inevitabilmente evolutive perché per lo più legate alla malattia di base che è controllabile ma non guaribile pertanto la programmazione di un atto chirurgico dovrà tenere in considerazione questa inesorabile evolutività per evitare di dovere rimettere tutto in discussione dopo breve tempo dall’intervento quando la situazione morbosa genelale e locale peggiorerà.
Le stesse considerazioni valgono per alcune malattie neurologiche evolutive ove l’appoggio del piede non possa contare su un miglioramento del tono muscolare ma anzi dovrà fare i conti con un inesorabile peggioramento dell’innervazione e del movimento.
Anche malattie metaboliche come il diabete possono rendere la cute della pianta del piede fragile,delicata,non piu adatta a sopportare senza danni la compressione tra il suolo e le teste metatarsali,questa sofferenza può a volte portare alla perforazione cutanea che definiamo”mal perforante plantare”.
In questi casi spesso drammatici perchè a volte incompatibili con l’appoggio del piede l’indicazione chirurgica elettiva consiste nell’allineamento metatarsale che consiste in una resezione metatarsale al livello del colletto esattamente nel punto dove sparisce la componente cartilaginea.
Questo tipo di intervento, nei casi opportunamente selezionati,offre molteplici vantaggi che potremmo così riassumere:formazione di un morbido cuscinetto indolore sotto la pianta del piede,protezione della cute con scomparsa delle callosità,svincolo parziale o totale dalla presenza di malattie inesorabilmente evolutive,scarsissima incidenza di recidive.
Importante aggiungere che anche nel soggetto sano ma anziano con importanti problemi legati all’appoggio doloroso dell’avampiede questo intervento trova una giusta
collocazione in quanto è in grado di offrire un appoggio morbido,stabile,non doloroso offrendo autonomia e serena indipendenza.
Infatti nel paziente anziano avviene un naturale e dannoso riassorbimento del fisiologico cuscinetto di grasso che si trova sotto la pianta del piede rendendo spesso l’appoggio pericolosamente doloroso.
Peraltro l’intervento viene eseguito per via dorsale,bilateralmente nella stessa seduta operatoria e permette l’appoggio completo del piede il giorno dopo l’intervento senza bastoni o stampelle.
Anche in pazienti con artrosi avanzata od alluce valgo molto grave ed a rischio valgono le stesse considerazioni,pertanto questo intervento relativamente complesso e spesso abbandonato deve a mio avviso essere rivalutato e riconsiderato in chiave moderna.

Prof. Paolo Maraton Mossa

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